① 搶救病人的護理記錄單怎麼寫
護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
② 電子病歷的簡介
病歷（EMR）是病人在醫院診斷治療全過程的原始記錄，它包含有首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等。電子病歷不僅指靜態病歷信息，還包括提供的相關服務。是以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健行為的信息，涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、處理和利用的所有過程信息。美國國立醫學研究所將定義為：EMR是基於一個特定系統的電子化病人記錄， 該系統提供用戶訪問完整准確的數據、警示、提示和臨床決策支持系統的能力。
電子病歷是隨著醫院計算機管理網路化、信息存儲介質--光碟和IC 卡等的應用及Internet的全球化而產生的。電子病歷是信息技術和網路技術在醫療領域的必然產物，是醫院病歷現代化管理的必然趨勢，其在臨床的初步應用，極大地提高了醫院的工作效率和醫療質量，但這還僅僅是電子病歷應用的起步。
電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計算機化的病案系統或稱基於計算機的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人的醫療記錄，取代手寫紙張病歷。它的內容包括紙張病歷的所有信息。
電子病歷（Electronic Medical Record，簡稱EMR）據國家衛生部頒發的《電子病歷基本架構與數據標准電子病歷》中定義為：電子病歷是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化的醫療服務工作記錄。
電子病歷是用電子設備（計算機、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現的數字化的病人醫療記錄，取代手寫紙張病歷。電子病歷具有主動性、完整和正確、知識關聯、及時獲取等特徵，是醫療機構對門診、住院患者（或保健對象）臨床診療和指導干預的、數字化醫療服務工作記錄。 究竟什麼是電子病歷，學術界至今仍缺乏統一的認識。根據研究，理想的電子病歷應當具有兩方面功能：
1．醫生、患者或其它獲得授權的人，在需要了解一個個體的任何健康資料或相關信息時，在任何情況下都可完整、准確、及時獲得它們，並可得到准確的釋義，在需要時可以最大限度地得到詳細、准確、全面的相關知識。
2．電子病歷可以根據自身掌握的信息和知識，主動進行判斷，在個體健康狀態需要調整時，做出及時、准確的提示，並給出最優方案和實施計劃。之所以稱做理想的電子病歷是因為這兩方面功能看似簡單，但含義深刻，數十年內很難完全實現。
3．衛生部《電子病歷基本架構與數據標准(試行)》給出的定義：電子病歷是由醫療機構以電子化方式創建、保存和使用的，重點針對門診、住院患者(或保健對象)臨床診療和指導干預信息的數據集成系統。是居民個人在醫療機構歷次就診過程中產生和被記錄的完整、詳細的臨床信息資源。 電子病歷在國際上有不同的稱謂，如EMR、CPR、EHR等。不同的稱謂所反映的內涵及外延也有所不同。雖然人們對電子病歷應當具備的一些基本特性有相同或相近的認識，但由於電子病歷本身的功能形態還在發展之中，對電子病歷尚沒有形成一致的定義。代表性的定義有：
美國醫學研究所（IOM）對CPR的定義 [1]：
電子病歷是指以電子化方式管理的有關個人終生健康狀態和醫療保健的信息，它可在醫療中作為主要的信息源取代紙張病歷，滿足所有的診療、法律和管理需求。
美國HIMSS協會對EHR的定義 [2]：
EHR是一個安全、實時、在診療現場、以病人為中心的服務於醫生的信息資源。通過為醫生提供所需的對病人健康記錄隨時隨地的訪問能力，並結合循證醫學決策支持功能，來輔助醫生的決策。EHR能自動化和優化醫生的工作流程，彌合會導致醫療延誤和醫療脫節的溝通和響應阻隔。EHR也支持非直接用於醫療的數據採集，如計費、質量管理、績效報告、資源計劃、公共衛生疾病監控和報告等。
國際標准化組織（ISO）衛生信息標准技術委員會（C215）對EHR的定義 [3]：
EHR是以計算機可處理的方式表示的、有關醫療主體健康的信息倉庫。
盡管不同的機構對電子病歷的定義有所不同，但基本上都從電子病歷應當包括的信息內容和電子病歷系統應當具備的功能兩個方面進行了描述。
信息內容方面，現時比較傾向的看法是，EHR不僅包括了個人的醫療記錄，即門診、住院就診的所有醫療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態等內容。也有人認為，電子病歷除了專業醫療和健康機構產生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。
功能方面，電子病歷強調發揮信息技術的優勢，提供超越紙張病歷的服務功能。雖然准確、具體地羅列電子病歷系統的功能還比較困難，但電子病歷從幾個方面展現了其功能可能性。總體上可歸納為三個方面：醫療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫學知識庫輔助醫生進行臨床決策的功能；為公共衛生和科研服務的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態方面有廣泛的多樣性和伸縮性。
HIMSS將電子病歷的功能特徵概括為八個方面 [2]：
（1）當醫療需要時，隨時隨地提供安全、可靠、實時地訪問病人健康記錄的能力；
（2） 採集和管理就診和長期的健康記錄信息；
（3）起到醫療服務過程中醫生的主要信息源作用；
（4）輔助為病人或病人組制訂診療計劃和提供循證醫療；
（5） 採集用於持續質量改進、利用率調查、風險管理、資源計劃和業績管理的數據；
（6）採集用於病案和醫療支付的病人健康相關信息；
（7）提供縱向、適當過濾的信息以支持醫療研究、公共衛生報告和流行病學活動。
（8） 支持臨床試驗和循證研究。
國際上，盡管有時EMR、EPR、CPR、EHR在術語上互用，但它們分別強調了電子病歷不同的范圍。EMR更多強調在醫療機構內部醫療記錄的電子化和業務過程的計算機化；EPR和CPR則強調醫療機構內部以病人為中心醫療信息的集成，包括病人歷次的就診和住院記錄的集成；EHR則進一步將EPR擴展到醫療機構之間，包括醫療機構之間以個人為中心的信息集成。隨著形勢的發展，EHR的內涵正逐步成為對電子病歷的共同認識。
在國內，人們一般僅使用「電子病歷」一詞來表達上述不同概念，在幾個概念之間沒有直接的區分。當人們在醫院內部的背景下討論電子病歷時，指的是醫療機構內部的電子病歷；當在區域醫療信息化范圍內討論時，指的是的電子健康記錄。
按照前述的電子病歷定義，醫院內部電子病歷的實現實質上是整個醫院以病人為中心的計算機信息化，而電子健康記錄則是整個醫療衛生行業的信息化和區域信息共享。由此可見，電子病歷的發展將是一個較長的過程。
在醫院內部，電子病歷不是一個獨立的系統，它建立在各類臨床信息系統充分發展的基礎上，臨床信息系統構成了電子病歷的信息源。醫生工作站作為臨床信息系統的重要部分和電子病歷系統的核心部件，既是電子病歷的信息源，也是電子病歷最重要的展現載體。
為了標識和評價電子病歷的發展過程，HIMSS Analytics將電子病歷劃分為七個階段 [4]：
階段0：部分臨床自動化系統可能存在，但實驗室、葯房、放射科三大輔助科室系統尚未實現。
階段1：三大臨床輔助科室系統已安裝。
階段2：大的臨床輔助科室向臨床數據倉庫（CDR）送入數據且該臨床數據倉庫為醫生提供提取和瀏覽結果的訪問功能。該CDR包含受控醫學詞彙庫和初步的用於沖突檢測的臨床決策支持/規則引擎，文檔掃描信息可能鏈接到CDR系統。
階段3：臨床文檔（如：體溫單、流程單）是必需要求。護理記錄、診療計劃圖、和/或電子化用葯管理紀錄（Electronic Medication Administration Record，eMAR）系統可獲得加分，並被實現和以提供至少一種院內服務的形式與CDR相集成。實現用於醫囑錄入中錯誤檢測（即通常葯房中應用的葯品/葯品、葯品/食物、葯品/檢驗沖突檢測）的初步的決策支持。某種程度的通過PACS的醫學影像訪問成為現實，醫生在放射科之外通過內部Intranet或其它安全的網路可以訪問。
階段4：計算機化的醫生醫囑錄入系統（CPOE）加入到護理和CDR環境中，同時伴隨第二級的基於循證醫學的臨床決策支持能力。如果一個病人服務區域實現了CPOE並且達到了上一個階段，則本階段已達到。
階段5：閉環式給葯環境已完整地在至少一個病人服務區域實現。電子化用葯管理紀錄（eMAR）和條形碼或其它自動標識技術，如RFID，被實現並被集成到CPOE和葯房系統，以最大化病人給葯過程中的安全。
階段6：完整的醫生文書（結構化模板）在至少一個病人服務區域實現。第三級的臨床決策支持對醫生所有活動提供指導，這種指導以可變和遵從警告的形式、與協議和成效相關的方式提供。完整的PACS系統通過Intranet為醫生提供醫學影像，取代了所有的基於膠片的影像。
階段7：醫院具有無紙化的EMR環境。醫療信息可以通過電子交易容易地共享，或與區域衛生信息網路內的所有實體（即：其它醫院、門診部、亞急性環境、僱主、付費方和病人）進行交換。這一階段允許HCO象理想中的模型那樣支持真正的電子健康記錄。
Gartner也建立了電子病歷的劃代模型 [5]，該組織把電子病歷劃分為五代：
第一代，稱為採集者，是相對簡單的系統，它創建了臨床數據倉庫（CDR），多種來源的信息（如檢驗和葯房系統）可以合成一體。
第二代，稱為文檔記錄者，它能簡化文檔的記錄，並提供臨床數據訪問功能。
第三代，稱為助手，它提供有限的決策支持能力，並覆蓋了門診和病房。
第四代，稱為同事，它提供高級決策支持能力，並超出了門診和病房。
第五代，稱為導師，它支持持續性醫療，並從決策支持發展到實際指導。 相比紙張病歷，發展電子病歷的意義至少有以下方面：
（1）為醫護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助於提高醫療質量。
（2）結合醫療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫療差錯。
（3）通過電子化的信息傳輸和共享，優化醫院內部的工 作流程，提高工作效率。
（4）為醫療管理、科研、教學、公共衛生提供數據源。
（5）通過醫療信息共享，支持病人在醫療機構之間的連續醫療。
③ 走訪精神病病人的記錄該怎麼寫，求幫助啊
記錄精神病人的不幸遭遇和生活，求社會幫助
④ 護士每天拿著單子來記錄病人那種單子叫什麼
每日病情記錄表
⑤ 病重護理記錄單怎麼寫
書寫的護理文書包括：體溫單、醫囑單、病危（病重）患者護理記錄單、手術清點記錄單。
1、護理文書一律使用藍黑或碳素墨水筆書寫。
2、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，日期用年－月－日，時間採用24小時制，具體到分鍾。
3、護理文書記錄內容應當客觀、真實、准確、及時、規范。
4、書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述准確，語句通順，標點正確。
護理文書記錄的意義：
1、診斷治療護理的依據 病案是醫務人員臨床初中的原始記錄文件，完整的病案記錄是診斷、治療、護理的重要依據。當病人出現危急情況，或再次入院治療時，都需要根據既往的病案資料加以綜合判斷分析，才能作出正確的處理。
2、醫院管理考核的重要信息和參考 病案的書寫與記錄可反映醫院的服務質量和技術水平，它既是醫院管理的重要信息，又是考核醫護人員的參考資料。
⑥ 危重病人護理記錄單的書寫格式和用筆顏色要求
我們醫院的格式依次是：時間，體溫，脈搏，呼吸，血壓，左右瞳孔大小，意識情況，入量，出量和需要記錄的情況。筆的要求我們是藍黑鋼筆。
⑦ 一般患者記錄單怎麼寫
護理記錄單的改進護理記錄是護士針對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映,它不僅是衡量護理質量、提供診療的依據,同時也是<醫療事故處理條例>所規定的法庭證據.我院自2003年6月起開始試行一種新的護理表格形式,即一般護理記錄單.一般患者護理記錄是對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄,內容包括患者姓名、科別、住院病歷號、床位號、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等.
⑧ 出院病人護理記錄單怎麼寫
病人出院護理評估單包括兩大內容：
（1）健康教育
1）針對所患疾病制訂的標准宣教計劃。
2）與病人一起討論有益的或有害的衛生習慣。
3）指導病人主動參與並尋找現存的或潛在的健康問題。
4）出院指導：針對病人現狀，提出在生活習慣、飲食、服葯、功能鍛煉、定期復查等方面的注意事項。
（2）小結：是病人住院期間，護士進行護理活動的概括性記錄，包括護理目標是否達到、護理問題是否解決、護理措施是否落實、護理效果是否滿意等
⑨ 一般護理記錄單書寫樣本
護理記錄是護士在進行醫療護理活動過程中對患者生命體征的反映、各項醫療措施落實情況的具體體現及其結果的記錄。護理記錄，不僅能反應醫院醫療護理質量、學術及管理水平，而且為醫療、教學、科研提供寶貴的基礎資料，在涉及醫療糾紛時也是重要的舉證資料，是判定法律責任的重要依據。但是，長期以來，由於受傳統的生物醫學模式、功能制護理的影響，護理記錄的內容不規范，護理記錄的質量不保證。下面筆者就有關護理記錄的研究資料總結如下，供同行們參考。
1 護理記錄書寫的意義
護理記錄是醫療護理文件的重要組成部分，它反映了患者在生病住院期間的全部醫療護理情況，體現了護理工作的內涵，是臨床教學科研工作不可缺少的重要資料，具有極強的法律效力。護理記錄加強了醫護患關系的溝通，提高了護士的觀察、溝通、文字書寫等各個方面的能力，增強了責任心，提高了護理質量。
2 護理記錄書寫的內容
2.1 入院評估表 患者入院後護士通過與家人或家屬交談詢問病史，護理查體和病情觀察，閱讀門診病歷及檢查結果等方式，收集與患者疾病相關的資料。這些資料主要包括：（1）患者的一般情況：如姓名、性別、年齡、職業、民族、婚姻、文化程度、入院時間、入院方式。（2）入院診斷，收集資料時間。（3）護理查體：如體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重、神志、表情、全身營養、皮膚黏膜、四肢活動、過敏史、心理狀態。（4）生活習慣：如飲食、睡眠、大小便習慣、嗜好。（5）病史情況：簡要敘述發病過程及院外診療情況，入院目的。以上資料要可靠，記錄應全面、准確、實事求是，首頁應當班完成，即哪一班來的患者，由當班護士完成。
2.2 護理記錄單（PIO） PIO是護理病歷的核心部分，護理記錄過程體現出動態變化，即以PIO方式記錄。P-problem（問題），I-intervention（措施），O-outcome（結果）。此護理單把護理計劃、護理措施、措施依據、效果評價融為一體，更便於記錄，書寫過程中不必強調把護理診斷、措施、結果分別列出，而是體現到護理病程的記錄當中，具體以下幾點：（1）護理記錄是護士根據醫囑和病情對患者在住院期間護理過程的客觀記錄，避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。根據病情有針對性地記錄患者的自覺症狀、情緒、心理、飲食、睡眠、大小便情況以及患者新出現的症狀、體征等。針對病情所實施的治療措施和實施護理措施後的效果及出現的不良反應認真如實地記錄。（2）記錄實驗室檢查的陽性結果，以便觀察病情，但不要記錄屬於主觀分析的內容。護理操作的內容應記錄操作時間，關鍵步驟；操作中患者的情況，操作者簽名。（3）臨時給葯時應記錄葯品名稱、劑量、服葯後患者的反應等。（4）強調生命體征為記錄重點。如患者有症狀時醫生未給予處理意見，囑「觀察」，「觀察」同樣也是醫囑，護士要記錄醫生的全名和醫囑觀察的內容。（5）患者出院當日或前1日，應寫明病情及轉歸情況以及需要向患者及家屬要交待的健康問題。（6）手術患者前1日應記錄患者的術前准備，病情有無變化等；手術當日記錄要及時，術後前3天每班至少記錄1次，病情變化隨時記錄。出院當天記錄手術患者的術後傷口情況，有無引流管、拆線否以及需要向患者及家屬交待的健康教育指導內容等。
3 出院指導
出院指導於患者出院前1天寫好，一式兩份（患者帶走一份），針對患者不同疾病、心理、治療護理情況，生活習慣，指導包括飲食、休息、用葯、復查及有關疾病的預防保健知識和有關注意事項。盡量具體化，不要只寫原則性的文字，要因人而異，不能千篇一律或模式化。
4 書寫護理記錄相關的注意事項
（1）書寫格式：首次護理病程記錄頂頭寫年、月、日，另起一行空兩格開始寫患者入院第一天的情況、描寫患者一般情況，包括心理狀態，對病情的知曉程度，根據觀察到的護理問題的輕重緩急，把當天要解決的護理問題及所採取的護理措施寫上，包括心理狀態分析及家屬的配合情況，同時還要記錄入院宣教情況。記錄完另起一行右首簽全名。（2）護理病程記錄中，要避免反復多次記錄雷同的護理問題，而沒有護理措施效果評價。要多體現護理手段，而不是只執行醫囑。（3）護理記錄過程中要體現患者心身方面的變化，並把健康宣教的內容能恰如其分的記錄其中。另外，要把護理查房，護理病例討論，有關患者的護理內容准確記錄。（4）護理記錄單要前後呼應，即前面有的護理問題，其效果評價，可能是短期的，可能是長期的，要根據情況進行交待其原因。（5）護理記錄單有關內容要與醫療病歷相吻合，不能有出入，以免引起法律糾紛。（6）初寫護理病歷，護士長要統籌安排，合理分工，選擇有經驗的、高年資的護師書寫，護士長要做好指導，保證病歷質量。（7）危重、搶救患者的護理病程隨時記錄，普通患者根據情況記錄。一級護理每天記錄，二級護理2～3天記錄，三級護理3～5天記錄。
5 護理記錄存在的問題及對策
5.1 問題
5.1.1 護理記錄不能體現護理動態過程 護理記錄是住院病歷的一部分，但護理記錄為階段性護理記錄，總結性少。而目前護理記錄無全國統一標准，未確定護理頻率，多數護士只記錄某一天、某一時的病情記錄及護理措施，這種護理記錄不能完全體現護理動態過程。
5.1.2 護理記錄不能體現護理行為 護理記錄內容沒有突出護理專業特點，多數護士記錄的內容為患者的病情以及醫囑的內容，造成與醫療內容重復，而護士實施護理措施後出現的護理效果以及觀察到的病情在護理記錄中又未體現，護理記錄不能真正體現護理行為。如：對腹腔穿刺的患者，護理記錄中護士所描述的術中順利，病情平穩，就不應為護士記錄，因為護士並未參與手術，而護士對手術名稱、時間、麻醉方式、麻醉清醒時間、穿刺局部情況、生命體征及注意事項等記錄常出現不完整現象。
5.1.3 護理記錄不全 部分護士隨時記錄的意識不強，臨時性護理記錄不全，護士只是機械地按照有關規定記錄，對於臨時性的病情觀察、採取的護理措施及護理效果記錄少或漏記，夜班護士出現此現象比較多。如1例上消化道出血患者，在出血停止1周後的某天夜裡出現惡心、心慌不適、煩躁，當班護士未做護理記錄，只口頭交待給下一班的護士，而在下一班患者突發嘔血，這種情況說明了護理記錄的疏忽、缺陷，很可能造成不必要的醫療糾紛。
5.1.4 護理記錄連續性差 我國大多數醫院都存在護士缺編的現象，護士忙於治療，顧不及對患者病情的觀察和病歷的書寫，所以護理記錄少記甚至沒記，致使護理記錄不完善。要體現出護理的連續性，特別是上一個班次患者採用治療和護理措施後而在下班次出現結果的，下一班要准確地記錄患者的反應過程和變化結果，有時需要連續幾個班次記錄。而部分護士只遵照規定的護理頻率記錄，沒有按照具體的情況連續記錄。
5.1.5 護理記錄沒有體現因人施護和因病施護 相同專科的護理記錄內容大致相同，只體現出因病施護，而沒有體現出因人施護和因需施護，造成這種現象的原因：一是護士的業務水平低，找不到護理的重點；二是護士過多地依賴陪護，沒有去親自觀察；三是只遵循疾病的護理常規，缺乏創新，造成一種疾病的護理記錄基本上一致，體現不出病種差異和個體差異。
5.2 對策
5.2.1 增強護理人員法律意識，提高護理質量 2002年9月1日起施行《醫療事故處理條例》等法規實施後，對護理記錄的內容及書寫者均提出了嚴格要求，迫切需要提高護士各方面的素質，應鼓勵護士參加各種形式的學習，提高自己的水平，要求護士在書寫護理記錄時一定要實事求是，加強護士的法律知識學習，幫助護士分析護理差錯、事故與護理記錄的法律關系，使護士充分認識到護理記錄在醫療糾紛舉證中的重要作用，樹立起醫療糾紛重在防範的觀念。
5.2.2 規范管理，切實做好護理記錄 相對固定管床護士，使每個患者都有自己固定的管床護士，管床護士負責書寫階段性日常護理記錄，值班護士負責書寫臨時性護理記錄。
5.2.3 合理安排班次 保證管床護士與自己所管患者連續接觸，以全面系統地收集患者的資料，總結性地記錄護理記錄。
5.2.4 根據專科特點規范護理記錄的書寫程序 對每位患者的護理重點進行重點觀察、重點護理、重點記錄，充分體現因人施護、因需施護的護理記錄。
5.2.5 加強業務學習，提高護士自身素質 長期以來，護理隊伍層次高低不一，知識結構不合理，大多數以中專水平為主，知識面較窄，溝通交流障礙，以至於不能滿足患者及家屬的健康需求，所以，護士進行繼續再教育的學習尤為重要，除了有豐富的專業基礎知識外，還必須掌握相關的人文學科知識，提高自身素質，為患者提供高質量的護理。
5.2.6 加強護理記錄書寫的質控 質控人員要不定期檢查，以保證護理記錄的書寫質量。
總之，護理記錄是整體護理工作的精髓，最能體現護理工作質量及護理工作的價值，必須認真記錄。
⑩ 如何正確書寫護理記錄單
如何正確書寫護理記錄單
護理記錄是指護士按照護理程序或根據醫囑和病情對病人住院期間護理過程的客 觀記錄，是病人獲得救治過程的記錄。一份完整准確的護理記錄，可以有效地證明護理人員 每一步護理行為的必要性與合法性。2002 年 9 月 1 日，國家頒發《醫療事故處理條例》 ，明 確規定護理記錄單是病歷的組成部分， 患者有權復印及復制， 復印過程中要有患者及家屬在 場。因此，規范護理記錄單書寫，預防護理事故的發生，不僅便於舉證，同時也關繫到護士 自身是否受到法律保護的有利證據 （完整可靠的護理記錄可提供當時診療和護理服務的真實 經過，是按照實際護理工作程序進行記錄「做什麼，寫什麼」而不是「寫什麼，做什麼」） 。也 就是說，寫好護理記錄單也是我們護士自己保護自己非常重要的一個方面。
一、轉變觀念提高認識 隨著人們法律的不斷增強， 人們的法制觀念也不斷提高， 護理記錄已成為醫療訴訟中最重要 的依據之一，也就意味護理記錄中每個文字，每個符號都代表著一份法律責任，每句話都可 能作為法律依據。 同時護理記錄又是一把雙刃劍， 一方面規范護理記錄可以舉不出證據的局 面，對護士起到了保護作用，但是如果工作不到位或不能及時發現病情變化，貽誤了治療或 搶救時機，造成患者人身損害，同樣客觀的護理記錄也是保護患者合法權益的依據。所以， 護士不要總認為，只要對患者有實際護理效果就行了，沒必要書寫每天重復的護理記錄。一 定要把書寫護理記錄提高到法律的高度來認識。
二、概念：護理記錄單包括：一般患者護理記錄單和危重患者護理記錄單。 一般患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對一般患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 危重患者護理記錄單：是指護士根據醫囑和病情對危重患者在住院期間護理過程的客觀記 錄。 客觀性：指准確地記錄病人的情況，不加主觀分析和判斷。 及時性：指有問題及時記錄，病情變化時隨時記錄，特殊檢查、特殊用葯及時記錄。 完整性：指一般護理記錄的內容應完整，包括病情觀察、護理措施和效果等。
三、明確護理工作范圍 護理工作范圍按功能劃分為 3 種:（1）獨立性護理功能。對病人病情的觀察，採取增進病人 舒適的護理措施，健康教育及效果觀察等。如:給予的卧位、口腔護理、會陰護理、皮膚護 理等。 （2）合作性護理功能。與醫生配合對病人的診斷及治療，與營養師配合對病人進行飲 食方面的指導，與理療師配合指導病人康復訓練等。如:氣管切開、心肺復甦、換葯等。 （3） 依賴性護理功能。如遵醫囑對病人應用各種葯物等。
危重護理記錄單書寫要求
一、危重患者護理記錄單的概念及針對人群 護士根據醫囑和病情對危重患者住院期間護理過程的記錄，稱為危重患者記錄。危重患者記錄 針對的人群為：第一，重症監護的患者；
第二，特級護理的患者；
第三，一級護理並有病危或病重醫囑的 患者。 危重患者記錄單的書寫原則：危重護理記錄單應該根據相應專科的護理特點進行書寫，記錄時間應該具體 到分鍾。如果因為搶救沒能及時記錄，必須在 6 小時內據實補記，不可編造。
二、危重患者護理記錄包括的內容和層次 危重患者護理記錄包括的內容有：患者的科別、姓名、性別、年齡、病室、床號、診斷、住院號、生命體 征、治療、執行醫囑和給葯情況、各種管道的情況、症狀、體征及護理措施和效果、護士的簽名、頁碼等。 危重患者護理記錄書寫的層次應該和一般護理記錄單是一樣的。
三、危重患者護理記錄單書寫要求、內容及格式
（一）書寫要求 1．記錄內容真實、准確、完整，使用醫學術語。 2．文字書寫清晰、簡練、無錯別字。 3．記錄及時、不得塗改（發現記錄錯誤時，在錯字上劃雙線並簽名） 。 4．數字一律用阿拉伯數字書寫。 5．依時間順序書寫（應為實際給葯、治療及護理的時間） 。 6．時間的限制也就是必須在 6 小時內據實完成。危重患者護理記錄應根據病情變化隨時記錄，如果因搶 救未能及時記錄，應在本班次內或是處置完病人後馬上完成，不得超過 6 小時。
（二） 書寫的內容及格式 書寫的內容和層次應該符合規范要求；格式要正確、語言要通順、字跡應工整；書寫的內容應該客觀、准 確，突出護理內容；治療、搶救和護理措施及表格中所列的各個項目應該具體的記錄，而且要註明時間並 有簽名。
1．用藍黑墨水筆填寫眉欄各項。
2．生命體征記錄：詳細記錄生命體征，記錄時間應具體，記錄頻次應根據患者病情變化而定。
3．病情記錄內容：患者或家屬主訴（不適、感覺） ，護理人員所觀察到病情變化、臨床表現、心理及行為 的改變以及實驗室報告等。根據相應的專科護理特點書寫治療、護理措施、護理效果等。手術患者應重點 記錄：麻醉方式、手術名稱、患者返回病室狀況、傷口情況、引流情況等。搶救記錄應詳細描述病情變化 經過，准確記錄搶救過程、時間及停止搶救時間，要與病歷一致。如不能及時完成記錄，應在搶救結束後 六小時內補全記錄。
（三） 記錄的頻次 首先，應根據病情變化隨時記錄；其次，應該按照醫囑要求的時限記錄，例如，醫囑要求 2 小時測量血壓 一次，護士就應按醫囑要求 2 小時記錄一次危重記錄單；如果患者病情穩定，可以適當的延長記錄的間隔 時間，沒必要每 15～30 分鍾記錄一次，但時間間隔也不可以過長。我們仍應該 15～30 分鍾巡視病人一次， 或者是一直有特護在病人身邊，只是書寫的時間間隔可以在病情平穩的情況下適當的延長。
（四） 危重患者護理記錄單質量標准與質量控制 首先應該字跡清楚、工整，使用醫學術語。其次，記錄應該及時、准確、客觀、具體。語言描述、數據記 錄等，都應該非常准確，而且應該是病人客觀存在的，而不是護士主觀判斷或推理出的結論。第三，能反 映病情變化及處置情況。病人的病情變化我們能做到觀察後及時記錄，而且針對病情變化和病人存在的問 題，及時採取了有效的護理措施和醫療措施，這些也應該及時地記錄。